2024年11月13日8时38分，信宜市水口镇豪*沙石经营部发生一起机械伤害事故，致一人死亡，直接经济损失约**万元。

　　事故发生后，信宜市人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定和茂名市安委办《关于对信宜市水口镇“11·13”一般机械伤害事故调查处理工作挂牌督办的函》（茂安办函〔2024〕44号）要求，成立了由市委常委、常务副市长任组长、市应急管理局局长任副组长，水口镇政府，市公安局、市自然资源局、市应急管理局、市总工会有关人员为成员，组成了信宜市水口镇“11·13”一般机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请市纪委监委派员参加，对事故进行调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和充分论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。

　　一、事故涉及单位（个人）基本情况

　　（一）信宜市水口镇豪*沙石经营部（以下简称经营部），地点位于信宜市水口镇**村委会**村，组成形式：个人经营，经营者：李*章，注册日期2020年6月16日，经营范围：一般项目：建筑用石加工，建筑材料销售；许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。

　　（二）黄*创，经营部实际控制人。2020年2月13日，黄*创、阮*翔、车*霖、黄*华、李*章五位股东设立经营部，组成形式为个人经营，营业执照经营者登记为李*章。

　　2021年8月1日，因经营亏损严重，经营部的五名股东黄*创、阮*翔、车*霖、黄*华、李*章之间签订协议，将该经营部全部股份和债务转让给黄*创，阮*翔、车*霖、黄*华、李*章四名股东退出经营。协议明确“沙场转让后，全部的话语权归黄*创，即黄*创自主经营，承担风险，享受权益，其余上述的四位股东既不追偿从前投入的损失，也不承担今后的经营风险和享受经营权益，更不得干涉黄*创的自主经营，但四位股东应协助理顺营业执照的过户及环保手续的关系（过户事宜此后视情况具体而定）”。截至事发时未办理变更营业执照的经营者。

　　（三）叶*秀，经营部场地土地使用权人。持有信府国用（2010）第00007*0号《国有土地使用证》，使用权面积6516平方米，该土地位于**村委会**村。2019年7月30日，叶*秀和李*章签订场地租用协议，将该处有地上附着物的场所租给经营部使用。

　　2022年12月1日，叶*秀的丈夫阮*华与黄*创续签《场地租用协议》，续租时间至2025年11月30日止。

　　（四）宁*云，涉事制砂生产线所有者。2021年9月15日，黄*创、林*浩为甲方与宁*云为乙方签订《劳务加工碎石制砂协议合同书》，双方建立合作关系，合同约定乙方有经营、使用、收益和管理权，甲方有生产上的监督指导权，工人的安全责任由乙方负责。乙方按照甲方的要求提供碎石制砂设备按质生产，设备包括送料机1台、鄂破69机1台、圆锥机1台、箱破制砂机（1200）2台、猪笼筛1台，洗砂水车4槽2台，脱筛1台，输送带，龙骨配机整套，水泵3台、马达17台，甲方提供碎石制砂生产经营所需场地，乙方负责安装制砂生产设备并管理。甲方按成品砂每立方28元支付给乙方，该合同期限为2021年9月15日至2024年9月15日。

　　《劳务加工碎石制砂协议合同书》期届满后，因设备经常存在故障，宁*云请人对设备进行维修，维修后未能保障正常生产，而停止在制砂生产线进行生产活动。2024年10月30日后，黄*创另雇人维修生产线从事制砂生产。

　　（五）孙*杰，经营部雇请的员工。2024年10月30日，孙*杰来到经营部，对黄*创说他具备制砂经验，可在经营部制砂生产线生产成品砂。于是，黄*创以成品砂每立方米9元的报酬雇请孙*杰、唐*科、龚*晓、龙*光等四人，利用宁*云出资投入的旧制砂生产线从事制砂生产。

　　二、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　根据视频监控录像、现场勘查以及对相关人员的调查询问进行分析，事故发生经过如下：

　　2024年11月12日，广东电网有限责任公司茂名信宜供电局水口供电所（以下简称供电所）营销服务班班长谭*联系经营部员工林*浩，确定经营部在11月13日上午停工半天，以便于供电所停止供电后在经营部场地内东北角（距制砂生产线约100米）的变压器旁的配电房外墙上安装预付电费装置。

　　林*浩将11月13日上午停电的信息告知黄*创，黄*创再告知孙*杰等人。

　　11月13日上午07时许，孙*杰在未确认供电线路是否停电，未打下制砂生产线总闸的情况下，组织唐*科、龚*晓、龙*光、龙*林五人对制砂生产线的猪笼筛设备（卧式钢构圆柱网状外加上半部敞口圆状钢板料槽）进行检修更换筛网作业。具体分工由龚*晓负责检修三角皮带，孙*杰、唐*科、龙*光负责检修更换猪笼筛网（猪笼筛有6块筛网，需更换损坏的两块）。于是孙*杰就站在猪笼筛上拿棍子撬拆第一块笼筛网，撬出后随即递给唐*科，龙*光用手拉动皮带转换筛网角度，龙*林将破旧的筛网搬离现场。8时38分，孙*杰在猪笼筛上面走动，准备去撬拆第二块笼筛网时，猪笼筛电机突然通电，带动筛体顺时针转动，将孙*杰卷入猪笼筛槽内，身体被卡在笼筛与料槽之间。

　　经查实，供电所对经营部开始实施停电安装预付电费装置的时间为13日上午10时20分许，孙*杰等人在检修猪笼筛设备及事故发生过程中，电源线路正常供电。

　　（二）应急处置情况

　　孙*杰被卷入机器后，在猪笼筛旁的龙*光、唐*科呼叫龚*晓去按下猪笼筛停止按钮。龚*晓跑到制砂生产线电气控制间（距制砂生产线南侧约5米）按下标注有猪笼筛“停止”按钮时，见猪笼筛未停机，再打下制砂生产线总闸，猪笼筛随即停止转动。

　　由于铁笼和槽壁之间缝隙过小，在场人员无法将孙*杰救出。黄*创接到事故报告后立即电话告知阮*华，通过阮*华向水口派出所报告情况。

　　水口镇政府、公安、应急、消防、人民医院等单位接到报告后，迅速组织人员第一时间赶赴现场开展应急处置工作。

　　9时51分许，医护人员到达现场，经诊查后，于9时56分宣告孙*杰死亡。14时许，消防人员破拆猪笼筛右侧料槽钢板后将孙*杰尸体从猪笼筛中移出至地面。

　　（三）事故应急处置评估结论

　　接报后，属地镇政府和相关职能部门应急救援处置及时、有序，第一时间迅速疏散事故现场工人，拉起警戒线。在现场处置过程中无任何群众、工作人员伤亡，未发生二次事故，舆情稳定，未造成负面影响。应急处置评估结论为良好。

　　（四）善后处置情况

　　事发后，市公安机关、水口镇政府迅速确认在事故中死者身份，及时与其家属对接沟通，做好安抚等善后工作。经法医检验，死者孙*杰符合创伤性休克死亡。死者家属方情绪稳定，对事发经过、死因无异议。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）伤亡情况：事故造成1人死亡，死者孙*杰，男，汉族，57岁，湖南省石门县人。

　　（二）直接经济损失：事故造成直接经济损失约**万元。

　　（三）事故类型：机械伤害事故。

　　（四）事故级别：一般事故。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故发生的原因

　　1.直接原因

　　经过现场勘查、监控视频分析、资料调阅和询问相关人员等综合调查、论证，事故发生的直接原因如下：

　　（1）违反安全操作规程作业。作业人员孙*杰安全意识薄弱，检修猪笼筛设备违规操作，组织检修前未确认供电线路是否有电，未切断制砂生产线的电源，未消除猪笼筛存在通电转动的风险，未按规范在电源开关处悬挂“禁止合闸，有人工作”警示牌或下闸上锁切断电源的情况下，站在有通电转动危险的猪笼筛上方行走，因猪笼筛突然通电转动，被卷入机内造成机械伤害致死。

　　（2）猪笼筛设备控制开关存在故障的可能。根据“龚*晓跑到制砂生产线电气控制间按下标注有猪笼筛“停止”按钮时，见猪笼筛未停机，再打下制砂生产线总闸，猪笼筛随即停止转动”的事实过程，并经公安机关调查，排除人为按动开关因素致猪笼筛设备通电转动等情况的反馈和事发现场仅存的可供综合论证分析条件，调查组认为，猪笼筛设备控制开关存在故障致猪笼筛突然通电转动的可能。

　　2.间接原因

　　（1）经营部未严格落实安全生产主体责任。未建立、健全并落实本单位安全生产责任制；未对从业人员开展安全生产教育和培训工作，致使现场作业人员安全意识淡薄，检修猪笼筛设备违规操作，缺少必要的安全知识和事故防范技能。

　　（2）经营部对现场安全检查与隐患排查不到位。猪笼筛设备控制柜的日常维护与保养不到位而存在故障隐患，致使开关未能处于正常状态；对制砂生产线笼筛进行检修工作前没有对控制柜进行认真检查，没有及时检查并制止设备检修前未实施“断电、下闸、挂牌、上锁”违规操作等行为。

　　3.其他因素排除

　　2024年12月23日，事故调查组将事故相关人员涉嫌犯罪的线索移交信宜市公安局。

　　2025年2月18日，信宜市公安局出具《线索核查复函》：依据《中华人民共和国刑法》第十六条，未发现故意犯罪或重大责任事故犯罪证据，不符合刑事立案标准，建议依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》对涉事企业安全生产责任落实问题依法处理。于3月17日信宜市公安局向当事人龚*晓补充了解后补充说明，事发当天早上龚*晓与孙*杰等人在维修猪笼筛时突然通电启动，龚*晓即去按停止按钮，猪笼筛却没停止，走去打下电闸才停止，龚*晓强调在停止与启动按钮开关处没有人，排除人为按动开关因素。

　　（二）事故性质

　　经调查组认定，信宜市水口镇“11·13”一般机械伤害事故是一起因作业人员违规操作、企业未落实安全生产主体责任和隐患排查治理制度落实不到位导致的一般生产安全责任事故。

　　五、有关单位监管情况

　　根据《广东省洗砂管理办法》（广东省人民政府第299号令）等有关规定，当地镇政府、市有关部门履行相应的监管职责如下：

　　（一）水口镇政府

　　该府对辖区安全生产负有属地管理职责。2024年7月11日，该府对辖区内的5家含有制砂生产线的企业进行例行检查。10月9日，该府对经营部进行检查，发现该部处于停工检修状态，制砂生产线现场较为混乱，存在不按要求设置安全标识牌、乱拉乱接用电线路等问题，当即要求该部加强安全管理和巡查，整改相关问题。

　　（二）市自然资源局

　　该局负有对全市洗制砂场违法用地查处的职责。根据《关于常态化开展严厉打击非法采挖山砂和违法洗（制）砂行为的通知》（信非采山砂办发〔2023〕1号）的要求，该局从各镇（街道）每月填报的信宜市违法洗制砂场点巡查上报表中，未发现水口镇存在违法用地洗制砂场。

　　（三）市交通运输局

　　该局主要负责对路面运输车辆的监督检查职责。该局每周定期与辖区公安交警开展联合执法，2024年与公安交警开展联合治超查处超限超载案件136宗，在经营部（G207国道水口镇加油站路段旁）路段查处货车违章案件27宗，

　　（四）市水务局

　　该局负有对全市水行政管理的职责。2024年4月16日，在洗砂场取用水的行政检查中，发现经营部未经批准擅自取水洗砂，遂向其发出《责令改正通知书》（信水责改字〔2024〕27号）。10月10日，向其发出《行政处罚决定书》（信水罚字〔2024〕45号）处行政罚款2万元。10月25日当事人缴纳罚款，该案已办结。

　　（五）茂名市生态环境局信宜分局

　　2024年3月，该分局组织开展了陆地洗砂场所非法洗砂执法专项行动，共出动20人次，抽查企业4家次。发现存在一般环境问题企业1家（企业停产期间无人员留守，现场未对物料进行全面覆盖，污水收集池污水存在满溢风险），企业已立行立改。

　　2024年该分局按照市四水联治工作任务，摸清全市洗砂场环保设施情况，加强日常巡查，每月至少巡查1次。全年已巡查洗砂场55家次，未发现环境违法行为。

　　2024年3月、9月，该分局共对石经营部开展过2次检查，未发现环境违法行为。

　　（六）市市场监管局

　　该局负有对洗砂场主体的登记注册工作，查处流通领域的无照经营洗砂违法行为的职责。根据《中共信宜市委办公室信宜市人民政府办公室关于进一步加强我市水土保持监督管理工作的通知》《中共信宜市委办公室信宜市人民政府办公室关于印发信宜市开展严厉打击非法盗采河砂联合执法暨加强监管行动方案的通知》的要求，2024年，该局印发《信宜市市场监督管理局关于印发2024年全市市场监管系统无照经营整治工作方案的通知》，将查处流通领域的无照经营砂石违法行为作为一项重要工作，采取扎实举措，加大监管执法，确保任务落地落实。全年共出动执法人员130人次，排查砂石销售单位58户次，未发现无照经营行为。

　　（七）市应急管理局

　　该局负有对全市安全生产实施综合监管的职责。2024年，该局扎实推进工贸安全生产治本攻坚三年行动，聚焦 “三高” 风险，对有限空间作业、涉粉作业等企业的重大事故隐患实施精准整治。全年共检查工贸企业80家次，排查出隐患215项，下达限期整改指令书39份，移交立案9宗。

　　综上，上述单位已履行各自的监管职责。

　　六、事故责任认定以及处理建议

　　（一）建议不再追究责任人员

　　孙*杰，作为制砂生产线检修的组织者和作业人员，安全意识淡薄，违规操作，在检修前未切断猪笼筛设备的总电源，擅自进入设备危险区域行走作业。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

　　（二）建议给予事故单位及其人员的责任认定及处理建议

　　1.李*章，经营部营业执照登记的经营者。经查，2021年8月1日李*章等五位股东已将该经营部的所有资产、负债及经营权全部转给股东之一的黄*创，未依法办理变更登记，其行为违反《中华人民共和国市场主体登记管理条例》的相关规定，建议由市市场监管部门依法对其进行处理。

　　2、黄*创（经营部），作为经营部的实际控制人、主要负责人、实际经营者。未依法履行安全生产管理职责，未建立健全并落实本生产经营单位安全生产责任制和安全生产规章制度，未组织从业人员开展安全生产教育和培训，未督促检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对该起事故的发生负有主要领导责任。建议由市应急管理部门依法对其进行行政处罚。

　　3.宁*云，涉事制砂生产线的所有权人。作为涉事制砂生产线的所有者、管理者，对涉事制砂生产线未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对涉事制砂生产线的安全工作检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定。建议由市应急管理部门依法对其进行行政处罚。

　　4.叶*秀作为经营部场地使用权人，将场所出租给经营部而未签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定。建议由市应急管理部门依法对其进行行政处罚。

　　七、事故教训

　　本起事故的发生暴露出以下三个方面的问题：一是经营部未落实安全生产主体责任，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；二是孙*杰安全意识淡薄，未严格落实岗位安全责任，未遵守安全操作规程，未能做到在保证安全的前提下进行作业；三是土地出租方与租用方之间未认真履行专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，双方安全管理不清晰。

　　八、事故防范和整改措施建议

　　（一）黄*创（经营部）、宁*云要深刻吸取本次事故教训，严格落实安全生产主体责任，完善安全生产管理制度和安全操作规程，保证足够的安全投入，教育和督促从业人员严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，加强应急演练，提高从业人员安全知识和应急处置能力；健全并

　　落实生产安全事故隐患排查治理制度，加强对作业现场的事故隐患排查，做到及时发现并消除事故隐患，杜绝类似事故的发生。

　　（二）属地镇（街道）和有关单位要进一步加强本辖区、本行业领域的安全生产工作，要进一步厘清并履行好监管职责。一要全面排查本辖区、本行业内类似生产经营单位，消除机械伤害事故隐患；二要组织召开事故警示教育会，督促相关生产经营单位吸取事故教训；三要向存在该类型机械的生产经营单位开展安全宣传活动，敦促生产经营单位严格执行安全操作规程；四要加大执法力度，重点关注生产经营单位生产安全制度不完善、设备安全操作培训不落实等问题，督促生产经营单位不断完善安全管理体系，提高安全管理水平，预防各种机械伤害事故的发生。

　　（三）属地镇（街道）和有关单位要根据《中华人民共和国安全生产法》《广东省洗砂管理办法》等有关法律法规、规章的规定建立协同监管机制，做到属地管理和行业管理相结合，形成信息共享、联合执法的长效机制。

　　（本事故调查报告按照《中华人民共和国政府信息公开条例》的规定，在政府官网上公示，未经许可，严禁转载）