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信宜市人民政府办公室关于印发信宜市2014年度城乡居民基本医疗保险实施方案的通知信府办〔2013〕54号

来源:信宜市人民政府公报 发布时间:2014年02月21日 16:47:28 点击数:

信宜市人民政府办公室

关于印发信宜市2014年度城乡居民基本医疗保险实施方案的通知

信府办〔201354

各镇人民政府、街道办事处,市府直属各单位:

《信宜市2014年度城乡居民基本医疗保险实施方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

信宜市人民政府办公室

2013923

信宜市2014年度城乡居民基本医疗保险实施方案

 

为进一步完善我市基本医疗保险制度,维护参加城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡医保)城乡居民的合法权益,根据茂名市政府《关于印发茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(茂府〔201246号)和《茂名市人民政府办公室关于提高我市基本医疗保险待遇的通知》(茂府办〔201341号)的规定,结合我市实际,制定本实施方案。

一、工作目标

(一)在全市范围内建立和完善由政府组织、引导、支持,居民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以基本医疗为主,大额医疗补助为补充的以户为单位自愿参加的城乡居民基本医疗保险制度。

(二)2014年度,城乡医保实行茂名市统筹,城乡医保的参保率要达到98%以上(具体任务分配见附件)。

二、参保对象

(一)城乡居民基本医疗保险的实施范围为城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外具有本市行政区域内户籍的城乡居民、长期在本市居住且履行居民义务的外籍居民和本市居民所生未入户的居民、不具有本市行政区域内户籍的在校学生(以下统称参保人)。下列人员不列入参保范围:

1、正在服兵役的人员;

2、正在服刑期间的人员。

同时城乡居民要以户为单位和按属地原则参加城乡医保,60周岁以上的独户老人要有一户以上的子女户共同参保才能参保。

三、资金筹集

(一)个人缴费。以户为单位,缴费标准为每人每年50元。

(二)集体扶持。有集体经济的村(社区)和村(居)民小组,要积极筹措资金扶持所属居民参加城乡医保。

(三)政府资助。低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者,其城乡居民医疗保险费个人缴费部分,政府予以全额补助。

(四)各级财政补助标准按国家、省、茂名市的有关规定执行。

(五)筹资时间。每年11日至1231日为城乡居民医疗保险的一个医疗保险年度。2013101日至1130日为参加2014年度城乡医保的宣传发动、登记造册和缴费时间;121日至31日为查漏补缺、资金入户、统计上报以及参保人员资料电脑录入时间。各镇(街道)收集的城乡医保资金,要在5个工作日内统一储存入市财政专户,最迟在12月上旬全部划入。

(六)未在规定时间内办理参保或续保手续的(新生儿、新落户居民、  非本市行政区域内户籍新入学或者新从市外转入本市的在校生除外),只能在下一年度办理参保或重新参保缴费手续。

城乡居民医疗保险费一经缴费,不予退费。

(七)城乡居民医疗保险费的收款收据于每年办理参保登记手续前,由各镇(街道)城乡医保办到当地财政部门领购。票据使用完毕后,由各镇(街道)城乡医保办负责集中收回票据存根联,统一送当地财政部门按规定核销。

(八)缴费办法。由各村(社区)城乡居民基本医疗保险工作小组负责,根据参保缴费标准,统一向居民户收取或从村(社区)集体经济收益分配中代扣代缴城乡医保费,并建立统一的参保登记名册。收费后要开具城乡居民医疗保险票据,并把收到的城乡居民医疗保险费存入财政指定银行账户。

本市户籍学生回户籍所在地随家庭成员缴费参保;不具有本市行政区域内户籍的在校学生,由学校统一组织、统一收费、统一开具票据、统一造册登记、统一录入电脑,并把医疗保险资金存入财政指定的银行账户。

四、保险待遇

(一)参保人自缴费后的下一医保年度内享受相应的医疗保险待遇。新生儿出生当年随已参加城乡医保的母亲(或父亲)享受医疗保险待遇;父母双方参加城镇职工基本医疗保险的新生儿,出生3个月内参加城乡医保的,其出生到参保前所发生的医药费用按比例给予报销。新落户居民、非本市户籍新入学或转学在校生自参保缴费后次月1日起享受医疗保险待遇。

参保人未缴交年度医疗保险费的,自行停止相应年度享受城乡居民医疗保险待遇,并终止参保关系。

(二)参保人因就业等原因中途参加了城镇职工(含农民工)基本医疗保险的,按就医时间享受相应待遇,不得重复享受。

(三)参保人患病到定点医疗机构住院、在门诊紧急抢救死亡或24小时内转住院所发生的医疗费用,由个人和城乡居民医疗保险基金按住院报销比例规定负担。城乡居民医疗保险基金支付范围按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(含儿童用药增补品种)执行。

(四)门诊报销

1、全市建立城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度。参保人发生的门诊医疗费用,按以下办法报销:报销比例为50%,累计每人每年统筹支付限额为60元(含一般诊疗费),参保户中的任何一人,可一次或多次消费本户门诊补偿基金,但报销总额不得超过本户年度累计的总限额,限额当年有效。一般诊疗费收费标准确定为9/次,参保居民的一般诊疗费由基本医疗保险门诊统筹基金报销70%,即每次门诊一般诊疗费报销6.3元,个人自付2.7元。结算方式:社保经办机构对定点医疗机构实行按人头付费的结算办法,年度结算,超支不补。

2、门诊统筹基金用于患者在本镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)或定点卫生站看门诊消费。

3、村级卫生站医生在为参保病人诊病时,要在患者城乡医保门诊报销登记表和门诊报销登记卡上按规定写明相关内容,当患者门诊报销额满时,要在其门诊报销登记卡上注明“消费完毕”。卫生站要在每月2日前把上月的门诊报销登记表、登记卡以及处方笺进行整理汇总,填写好“信宜市村级卫生站城乡医保医疗门诊报销资金申请表”,报村委会(社区居委会)加具意见后统一送镇(街道)卫生院(卫生服务中心),由卫生院(卫生服务中心)整理和初审(初审后,处方笺交还给卫生站存档),连同本单位的门诊报销登记表、登记卡一起送镇(街道)城乡医保办审核。镇(街道)城乡医保办审核后,把门诊报销登记表、资金申请表送镇(街道)财政所,财政所要在5个工作日内审核完毕,并把补偿金额划给定点医疗单位。各镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心(朱砂镇的由朱砂卫生院、  金垌镇的由金垌卫生院、北界镇的由北界卫生院)在5个工作日内把全镇(街道)门诊报销开支情况录入电脑。

(五)住院报销

参保人发生住院医疗费用,按以下办法支付:

1、起付标准:茂名市内一级(含未定级,下同)医院100元,二级医院300元,三级医院500元;茂名市外医院700元。

起付标准以内的费用由参保人个人自付。

2、起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,基金支付比例:

参加城乡医保的城乡居民在统筹地区内镇卫生院(社区卫生服务中心)、一级(及以下)、二级、三级定点医疗机构住院,统筹基金支付比例分别为:90%85%70%55%。经批准转诊至统筹地区外住院的统筹基金支付比例按统筹地区内同等医疗机构级别相应降低5个百分点;未经批准转诊而擅自到统筹地区外就医的,支付比例统一为40%

五保户在统筹地区内定点医疗机构住院享受零起付线,镇卫生院(社区卫生服务中心)、一级(及以下)、二级、三级定点医疗机构住院,统筹基金支付比例分别为:90%85%80%65%

符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用纳入城乡医保住院报销范围,按比例支付。

已定级的镇卫生院(社区卫生服务中心)支付比例按就高不就低的标准执行。参保人在统筹地区内的县级公立医院综合改革试点的定点医疗机构住院治疗的,可在原支付比例的基础上提高5个百分点。

白内障患者人工晶体植入手术,每侧患眼限额支付1000元,属国家复明工程手术的每侧患眼限额支付600元。狂犬疫苗接种门诊费用每次限额支付200元。泌尿系结石(体外碎石)门诊初碎每次限额支付1000元,复碎每次限额支付700元。

参加城乡医保的城乡居民因特定病种在统筹地区内三级定点医疗机构  住院的,基金支付比例为75%。具体特定病种为以下17种:(1)肝硬化失代偿期;(2)恶性肿瘤;(3)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(4)再生障碍性贫血;(5)系统性红斑狼疮;(6)规定项目组织器官(肝脏、肾脏、心脏)移植后抗排斥治疗;(7)心脏病合并心功能不全Ⅲ级及以上;(8)地中海贫血;(9)儿童先天性心脏病;(10)白血病;(11)原发性血小板增多症;(12)多器官功能衰竭;(13)重型颅脑损伤;(14)特重度烧伤;(15)髋关节置换术;(16)全身多处骨折;(17)骨髓增生异常综合症。

3、城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额18万元。最高支付限额含特定病种门诊费用。

(六)门诊特定病种补助

1、门诊特定病种范围(共17种)。

(1)肝硬化失代偿期;(2)恶性肿瘤;(3)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(4)再生障碍性贫血;(5)系统性红斑狼疮;(6)规定项目组织器官移植后抗排斥治疗;(7)精神障碍性病症(强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍);(8)心脏病合并心功能不全Ⅲ级及以上;(9)中风后遗症;(10)癫痫大发作;(11)肾病综合症;(12)地中海贫血;(13)老年性痴呆症;(14)慢性结核病;(15)儿童先天性心脏病;(16)白血病;(17)原发性血小板增多症。其中,慢性结核病须在统筹地区内肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊,基金才予以支付;精神障碍性病症须在统筹地区内精神专科门诊定点医疗机构就诊,基金才予以支付。

2、门诊特定病种申请登记。

由个人填写《茂名市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊申请》,并持病历或出院小结、诊断检查化验报告单、二级以上(含二级)医院出具的疾病诊断证明书(医务科盖章)、近期一寸彩照两张等有关资料报所在镇(街道)城乡医保办统一收集、初审,送市社会保险基金管理局审批。  符合条件的,发给《茂名市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊专用证》(以下简称专用证),并从批准之日起享受待遇。

3、门诊特定病种待遇支付。

门诊特定病种基金年度累计支付限额标准为:白血病、恶性肿瘤(放、化疗)为10000元,白血病、恶性肿瘤(非放、化疗)为3600元;器官移植后抗排斥治疗12000元;尿毒症30000元;其他病种均为3600元。患有两个或以上特定病种的,取较高病种年度限额并增加1200元。不设起付线,按相应住院支付比例支付,年度累计支付不得超过相应病种支付限额。

(七)不予支付的范围

下列医疗费用不纳入住院统筹基金支付范围:      

1、明确规定由工伤保险支付的医疗费用。

2、应当由第三人负担的医疗费用(医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金按有关规定先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿)。

3、各种美容,非功能性整形、矫形、减肥等非疾病性治疗项目。

4、在国外或港、澳、台地区就医的。

5、国家、省和茂名市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

(八)办理报销程序

1、患病对象在入院时,须向医疗机构出示本人的城乡医保证和身份证或户口簿(属五保对象、优抚对象的,要提供有关证明材料),经核实并留存复印件。患病对象入院48小时内报镇(街道)城乡医保办,由镇(街道)城乡医保办、财政所派员核准。

2、在市内镇卫生院(社区卫生服务中心)住院的,病人入院后,患者或其家属持有医生诊断意见的报销呈批表到本村(居)委会和镇(街道)城乡医保办审核并加具意见,卫生院(卫生服务中心)根据审核情况在为病人出院结算医疗费用时按标准即时报销,并在患者《城乡居民医疗证》  上登记报销金额,患者只需缴交除报销部分外的医疗费用。卫生院(卫生服务中心)于每月2日前把报销资料送镇(街道)城乡医保办,镇(街道)城乡医保办在每月8日前(节假日顺延)做好审核入册等工作,上报市城乡医保办和市社会保险基金管理局,同时把资料送镇(街道)财政所,财政所在5个工作日内审核完毕并把报销金额报市财政局,由市财政局将报销金额划拨给卫生院(卫生服务中心)。

3、在市直医院住院的,病人入院后,患者或其家属持有医生诊断意见的报销呈批表到本村(居)委会和镇(街道)城乡医保办审核并加具意见,医院根据审核情况在为病人出院结算医疗费用时按标准即时补偿,并在患者《城乡居民医疗证》上登记报销金额,患者只需缴交除报销部分外的医疗费用。医院在每月2日前以镇(街道)为单位,把上一月份的报销资料整理好,统一送到市社会保险基金管理局,各镇(街道)城乡医保办在每月5日前到市社会保险基金管理局领取。各镇(街道)城乡医保办每月8日前(节假日顺延)做好资料审核、登记入册等工作,并把相关资料送镇(街道)财政所审核,财政所在5个工作日内审核完毕并把报销金额报市财政局,由市财政局将报销金额划拨给相关医院。

4、在信宜市外医院住院的,病人出院后一个月内填写好报销呈批表报本村(居)委会审核后,带备住院诊断证明书、住院收款收据、住院费用清单、《城乡居民医疗证》、身份证(户口簿)、参保收据及有关复印件到镇(街道)城乡医保办加具意见,送市社会保险基金管理局审批,经审批后回镇(街道)城乡医保办办理报销,并由镇(街道)城乡医保办在其《城乡居民医疗证》上登记报销金额。

转诊至统筹地区外住院的,需由患者或其家属提出申请,经村(居)委会加意见报镇(街道)城乡医保办审批。

5、门诊特定病种,凭专用证、定点医疗机构收款收据、用药清单、医院诊断证明书、《城乡居民医疗证》、身份证(户口簿)及有关复印件,  填写报销呈批表,经村(居)委会加具意见,到镇(街道)城乡医保办办理报销。

五、医疗保险管理

(一)各镇(街道)城乡医保办每月20日前把上一月的报销情况及相关数据按规定报市社会保险基金管理局,市社会保险基金管理局要在月底前报市城乡医保办。

(二)城乡居民基本医疗保险实行定点医疗管理。城乡居民基本医疗保险管理参照城镇职工基本医疗保险,包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、定点医疗机构的管理等。

(三)定点医疗机构和定点零售药店的资格审查、管理由茂名市人力资源和社会保障部门负责,确认定点统一由茂名市社会保险经办机构负责。对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查和考核由茂名市级统一组织。

六、基金监督

(一)财政、审计、人力资源和社会保障部门应根据国家和省的有关规定,建立健全城乡居民医疗保险基金的财务管理、会计核算、审计、统计等制度。财政、审计部门依法对城乡医保基金收支情况进行审计监督,并及时向社会公布基金的运行情况。

(二)社会保险经办机构、医疗保险定点医疗机构和参保城乡居民有责任共同维护城乡居民医疗保险基金的合理使用和安全运作,防止贪污、冒领或套取城乡居民医疗保险基金等行为的发生。

(三)城乡医保管理经费由各级财政负责安排。城乡医保管理经费主要用于政策制定、宣传发动、业务培训、系统维护、资料印制及城乡医保其他工作的开支。城乡医保管理经费不得从城乡医保基金中列支。

(四)定点医疗机构、药品经营单位以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的,由市人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,并处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于医  疗保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员或其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

(五)参保人有下列行为的,社会保险经办机构有权追回所支付的费用。对构成犯罪的,除追回费用外,交司法机关处理。

1、将本人身份证明及医疗保险凭证(医保卡、专用证等)转借他人就医。

2、冒用他人身份证明或社会保障卡就医。

3、私自伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据。

4、伪造、变造有关证明材料参加城乡医保。

5、其他违反医疗保险规定的行为。

七、管理机构及相关部门职责

(一)市城乡居民基本医疗保险工作领导小组。依据党和国家的工作方针政策,制定本市城乡居民基本医疗保险发展规划;审定市城乡居民基本医疗保险实施方案,领导组织辖内镇(街道)和各有关部门开展城乡居民基本医疗保险工作;审查市城乡居民基本医疗保险资金筹集、报销,并报市政府批准市城乡居民基本医疗保险资金预决算方案;组织调解市城乡居民基本医疗保险争议,并对市城乡居民基本医疗保险工作实施监督管理;及时调整充实市城乡居民基本医疗保险工作领导小组成员。

(二)市人力资源和社会保障局是城乡居民基本医疗保险的主管部门,负责会同有关部门制订相关配套政策、年度城乡医保工作方案;负责全市城乡医保实施的监督检查、宏观指导及协调,对定点医疗机构的监督管理等工作,查处各种违规行为。向市城乡医保工作领导小组报告工作,落实上级和市城乡医保工作领导小组交办的其他工作。

(三)市社会保险基金管理局。负责我市城乡居民基本医疗保险的组织实施、扩面征缴、宣传、信息化建设和管理、待遇支付。具体是:对镇(街道)城乡医保经办机构实行业务指导和管理;处理日常事务;收集、  汇总、整理城乡医保情况及时上报;编写绩效评估报告;对镇(街道)城乡医保工作人员进行业务培训和考核;指导我市各镇(街道)和定点医疗机构建立城乡医保信息管理系统和实施网上现场结报制度;落实上级和市城乡医保工作领导小组交办的其他工作。

(四)市财政局。负责我市城乡医保统筹基金管理工作;严格执行有关城乡医保财务制度和会计制度;设立城乡医保基金收入和支出专户;按规定管好收入、支出专户资金;制定城乡医保资金年度预算草案,编制年度基金财务结算报告;及时受理经办机构的用款申请,并将资金拨入支出专户和与定点医疗机构进行结算;纠正不符合规定的凭证和用款手续,对定点医疗机构超出控制指标的款项,坚决不给予划拨;查处财务管理上的各种违法违规行为;指导督促镇(街道)财政所做好城乡医保财务管理和资金支付工作;做好有关城乡医保统计报表凭证交换等工作;处理好其他财务上的相关事项。

(五)市发展和改革局。负责将城乡居民基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。

(六)市公安局。负责提供城乡居民基本医疗保险所需的户籍信息。

(七)市卫生局。负责加强对医疗机构的行政管理,加快卫生服务建设,规范诊疗行为,为参保人员提供优质医疗服务。确认低收入重病患者的身份,及时向社会保险部门提供确认后的名单。

(八)市民政局。负责做好基本医疗救助制度与城乡居民基本医疗保险制度的衔接,确认低保对象、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户的身份,及时向社会保险部门提供确认后的名单。

(九)市食品药品监督管理局。负责药品和医疗器械的质量监管工作。

(十)市残疾人联合会。负责做好丧失劳动能力残疾人身份的确认,并向社会保险部门提供确认后的名单。

(十一)市教育局。负责做好在校学生参保的组织工作。

(十二)市审计局。负责对城乡医保专项资金进行监督检查。在年度   财政同级审计工作中,对城乡医保基金的开支情况进行延伸审计,认真审核资金的去向及使用是否合理合规,发现问题,及时向相关部门提出整改和处理意见。

(十三)市物价局。要加强对医疗服务单位收费的监督检查。对违反规定擅自定价、乱设项目乱收费、分解项目重复收费、超过规定的加价率、采取虚增使用数量等方法变相多收费以及拒绝向患者提供医疗服务费用清单的,依法进行查处。

(十四)市新闻部门。要充分发挥舆论作用,大力宣传城乡医疗保障制度的意义,营造发展城乡居民基本医疗保险的良好氛围。

(十五)镇(街道)城乡医保办。负责组织宣传发动工作;筹集辖区内居民的参保基金;指导督促村(居)委会做好参保人员名册;对城乡医保报销凭证进行审核、造册登记,做好参保人员基本情况电脑录入、网上结报、统计和报销兑现等相关工作;每月定时向财政所和市城乡居民基本医疗保险经办机构申报划拨款项;定时向社会公示本辖区参保、报销等情况;处理日常工作及业务咨询;完成上级城乡医保办交办的其他工作。

(十六)镇(街道)财政所。设立基金支出专户;履行城乡医保报销资金的复核;对不符合规定的用款手续,责成经办机构予以纠正;建立健全城乡医保财务出纳、会计帐;在5个工作日内对镇(街道)城乡医保办送来的审核资料进行统计上报;完成上级财政部门交办的其他工作。

(十七)村(社区)城乡医保工作小组。负责宣传发动本村(社区)居民参加城乡医保,筹集居民个人缴纳基金,并及时将收缴的基金存入基金收入专户或上缴镇(街道)城乡医保办。进行造册登记,每月向居民公示本村(社区)参保人受益情况。

八、主要措施

(一)加强组织领导。各镇(街道)要实行一把手负总责,落实一名分管领导具体抓,实行镇(街道)领导班子成员包片、镇(街道)干部包  村(社区)、村(居)委会干部包户的“三包”责任制。同时,镇(街道)与各村(社区)要签订责任书。

(二)健全机构。各镇(街道)要健全城乡医保工作领导小组及城乡医保办公室,配备23名专职人员负责日常工作。

(三)积极帮扶带动。全市各单位要积极发动并帮助挂钩村(特别是困难户)做好参保工作。同时,镇(街道)、村(社区)和机关、学校的干部职工要带头落实符合条件的家属参加城乡医保。

 

 

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