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信宜市人民政府办公室关于印发信宜市2017年度城乡居民基本医疗保险实施方案的通知

来源: 发布时间:2017年02月15日 16:27:02 点击数:

信府办〔201684

 

各镇人民政府、街道办事处,市府直属有关单位:

《信宜市2017年度城乡居民基本医疗保险实施方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

信宜市人民政府办公室

20161028

 

信宜市2017年度城乡居民基本医疗保险实施方案

 

为进一步完善我市基本医疗保险制度,维护参加城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡医保)城乡居民的合法权益,根据茂名市政府《关于印发茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(茂府〔201246号)、《茂名市人民政府办公室关于调整我市城乡居民基本医疗保险有关规定的通知》(茂府办〔201634号)和茂名市人力资源和社会保障局、茂名市财政局《关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险参保缴费宣传发动工作的通知》(茂人社〔2016135号)等规定,结合我市实际,制定本实施方案。

一、工作目标

(一)在全市范围内建立和完善由政府组织、引导、支持,居民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以基本医疗为主,大病保险为补充的以户为单位自愿参加的城乡居民基本医疗保险制度。

(二)2017年度,城乡医保实行茂名市统筹,城乡医保的参保率要达到 98 %以上(具体任务分配见附件)。

二、参保对象

(一)城乡居民基本医疗保险的实施范围为城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外具有本市行政区域内户籍的城乡居民、不具有本市行政区域内户籍的在校学生(以下统称参保人)。下列人员不列入参保范围:

1、正在服兵役的人员;

2、正在服刑期间的人员。

(二)城乡居民要以户为单位和按属地原则参加城乡医保。

三、资金筹集

(一)个人缴费。以户为单位,缴费标准为每人每年150元。

(二)集体扶持。有集体经济的村(社区)和村(居)民小组,要积极筹措资金扶持所属居民参加城乡医保。

(三)政府资助。低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户、孤儿、低收入重病患者以及政府规定的其他特殊困难人员,其城乡居民医疗保险费个人缴费部分,政府予以全额补助。

(四)各级财政补助标准按国家、省、茂名市的有关规定执行。

(五)筹资时间。每年11日至1231日为城乡居民医疗保险的一个医疗保险年度。2016101日至1130日为参加2017年度城乡医保的宣传发动、参保缴费信息确认、医保费银行代扣的阶段;12月份为资金入户、查漏补缺、统计上报以及参保人员信息数据录入整理阶段。在20161231日前,社保经办机构要对代扣信息进行基金流与信息流对账,确认无误后将城乡医保缴费全部划转到信宜市财政局城乡居民基本医疗保险基金收入专户。各镇(街道)实际参保人数的核定,以20161231日前划入信宜市财政局城乡居民基本医疗保险基金收入专户的金额计算人数为准。

(六)未在规定时间内办理参保或续保手续的(新生儿、新落户居民、非本市行政区域内户籍新入学或者新从市外转入本市的在校生除外),只能在下一年度办理参保或重新参保缴费手续。

城乡居民医疗保险费一经缴费,不予退费。

(七)缴费办法。2017年度城乡居民医保保费征缴原则上继续实行以“家庭参保缴费信息确认、保费指定账户(社保卡或银行卡)代扣为主,其他缴费方式为辅”的征收模式。

城乡居民参保以家庭(户)为单位,持户口簿、家庭参保人员身份证、已激活的社会保障卡(以下简称社保卡),暂无社保卡的可提供茂名市社保卡合作银行(即农村信用合作联社、邮政储蓄银行、农业银行、工商银行、建设银行、中国银行、广发银行等7家银行,以下简称合作银行)活期存折或储蓄卡,到户籍所在地的城乡医保经办机构办理家庭参保人员缴费信息确认和代扣手续。每年101日至1130日为城乡医保扣费期,城乡居民按缴费标准,将本家庭(户)应缴费用存入代扣账户,由合作银行直接从缴费的代扣账户中自动划扣医保费。每个参保家庭要保证在扣费期内在指定的社保卡金融账户或合作银行活期账户内存有足够余额代扣所有家庭参保人员的城乡居民医保费。

家庭参保人员或代扣账户信息有变化的,须在201612月前向参保地城乡医保经办机构提出变更申请,无变更申请的,将按年度缴费标准由合作银行直接代扣代缴。

四、保险待遇

(一)参保人自缴费后的下一医保年度内享受相应的医疗保险待遇。新生儿出生当年随已参加城乡医保的母亲(或父亲)享受医疗保险待遇;父母双方参加城镇职工基本医疗保险或不参加城乡医保的新生儿,出生3个月内参加城乡医保的,其出生到参保前所发生的医药费用给予报销。新落户居民、非本市户籍新入学或转学在校生自参保缴费后次月1日起享受医疗保险待遇。

参保人未缴交年度医疗保险费的,自行停止相应年度享受城乡居民医疗保险待遇,并终止参保关系。

(二)参保人因就业等原因中途参加了城镇职工(含农民工)基本医疗保险的,按就医时间享受相应待遇,不得重复享受。

(三)参保人患病到定点医疗机构住院、在门诊紧急抢救死亡或24小时内转住院所发生的医疗费用,由个人和城乡居民医疗保险基金按住院报销比例规定负担。城乡居民医疗保险基金支付范围按照广东省药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准(含儿童用药增补品种)执行。

(四)普通门诊报销

1、全市建立城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度。城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹筹资方式和标准以当年参加本市城乡居民基本医疗保险的筹资总额(含财政补助和个人缴费)为基数,按每人每年13%的标准,从城乡居民基本医疗保险统筹基金划转。

2、参保人发生的普通门诊医疗费用,按以下办法报销:报销比例为50%,累计每人每年统筹支付限额为150元(含一般诊疗费),限额当年有效。一般诊疗费收费标准确定为9/次,参保人的一般诊疗费由基本医疗保险门诊统筹基金报销70%,即每次门诊一般诊疗费报销6.3元,个人自付2.7元。

3、门诊统筹基金用于参保人在本镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)或定点卫生站看普通门诊报销。

4、普通门诊就医实行联网实时结算。各镇(街道)普通门诊定点卫生院(社区卫生服务中心)或定点卫生站医生在为参保人诊病时,要自觉遵守《茂名市基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构服务协议》的各项规定,根据社保信息系统回传的计算结果与参保人进行结算,参保人只需向普通门诊定点卫生院(社区卫生服务中心)或定点卫生站缴交个人自付部分的医疗费用。对基本医疗保险门诊统筹基金支付部分的普通门诊医疗费用,由市社保局按协议规定划拨到各镇(街道)定点卫生院(社区卫生服务中心),再由各镇(街道)定点卫生院(社区卫生服务中心)划拨给各定点卫生站。

城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹付费方式统一调整为按人头付费,年度限额控制,月度限额结算,年度清算。定点年度普通门诊统筹费用在年度结算限额70%内的据实清算,对在年结算限额70%以上100%内的分别由门诊统筹基金和定点医疗机构按50%负担。对超出年结算额度总额部分不予补偿。

(五)住院报销

参保人发生住院医疗费用,按以下办法支付:

1、起付标准:参保人在统筹区内镇卫生院(社区卫生服务中心)和一级(及以下)、二级、三级及市外定点医疗机构住院,统筹基金支付的住院报销起付标准分别为200元、200元、500元、700元和1000元。

起付标准以内的费用由参保人个人自付。

2、起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,基金支付比例:

参保人在统筹地区内镇卫生院(社区卫生服务中心)和一级(及以下)、二级、三级定点医疗机构住院,统筹基金支付比例分别为:90%85%70%55%。经批准转诊或具备异地(统筹地区外)住院资格至统筹地区外住院的,统筹基金支付比例按统筹地区内同等医疗机构级别相应降低5个百分点;未经批准转诊或不具备异地(统筹地区外)住院资格而擅自到统筹地区外就医的,支付比例统一为40%

五保户在统筹地区内定点医疗机构住院享受零起付线,镇卫生院(社区卫生服务中心)和一级(及以下)、二级、三级定点医疗机构住院,统筹基金支付比例分别为:90%85%80%65%

符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用纳入城乡医保住院报销范围,按比例支付。

已定级的镇卫生院(社区卫生服务中心)支付比例按就高不就低的标准执行。参保人在统筹地区内的县级公立医院综合改革定点医疗机构住院治疗的,可在原支付比例的基础上提高5个百分点。

白内障患者人工晶体植入手术,每侧患眼限额支付1000元,属国家复明工程手术的每侧患眼限额支付600元。狂犬疫苗接种门诊费用每次限额支付200元。泌尿系结石(体外碎石)门诊初碎每次限额支付1000元,复碎每次限额支付700元。

参保人因特定病种在统筹区内三级定点医疗机构住院,基金支付比例为75%。具体特定病种为以下17种:(1)肝硬化失代偿期;(2)恶性肿瘤;(3)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(4)再生障碍性贫血;(5)系统性红斑狼疮;(6)规定项目组织器官(肝脏、肾脏、心脏)移植后抗排斥治疗;(7)心脏病合并心功能不全Ⅲ级及以上;(8)地中海贫血;(9)儿童先天性心脏病;(10)白血病;(11)原发性血小板增多症;(12)多器官功能衰竭;(13)重型颅脑损伤;(14)特重度烧伤;(15)髋关节置换术;(16)全身多处骨折;(17)骨髓增生异常综合症。

4、城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额18万元。最高支付限额含特定病种门诊费用。

(六)门诊特定病种补助

1、门诊特定病种范围(共18种)。

(1)肝硬化失代偿期;(2)恶性肿瘤;(3)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(4)再生障碍性贫血;(5)系统性红斑狼疮;(6)规定项目组织器官移植后抗排斥治疗;(7)精神障碍性病症【强迫症、精神分裂症、分裂情感性障碍、心境障碍(情感性精神障碍)、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍】;(8)心脏病合并心功能不全Ⅲ级及以上;(9)中风后遗症;(10)癫痫大发作;(11)肾病综合症;(12)地中海贫血(β珠蛋白生成障碍性贫血、α珠蛋白生成障碍性贫血);(13)老年性痴呆症;(14)慢性结核病;(15)儿童先天性心脏病;(16)白血病(急性髓系白血病AML、急性淋巴细胞白血病ALL、慢性粒细胞性白血病CML、慢性淋巴细胞性白血病CLL);(17)原发性血小板增多症;(18)艾滋病。其中,慢性结核病须在统筹地区内结核专科防治门诊定点医疗机构就诊;精神障碍性病症须在统筹地区内精神专科防治门诊定点医疗机构就诊;艾滋病资格免申请管理,须在统筹区内的慢性病防治医疗机构门诊就医,基金才予以支付。

2、门诊特定病种申请登记。

由个人填写《信宜市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种申请表》,并持二级及以上医院出具的病历(出院记录/出院小结)、疾病诊断证明书(医务科盖章)、诊断检查化验报告单(其中慢性结核病须提供结核专科防治定点医疗机构的上述资料、精神障碍性病症须提供精神专科防治定点医疗机构的上述资料)和申请人近期一寸彩照两张、身份证或户口簿(属低保、五保、优抚、残疾等免缴对象,要提供相关证件)等有关资料,报所在镇(街道)城乡医保办统一收集、初审,送市社会保险基金管理局审批。符合条件的,发给《信宜市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种证》(以下简称特殊病种证),并从批准当月起享受待遇。

3、门诊特定病种待遇支付。

门诊特定病种基金年度累计支付限额标准为:白血病、恶性肿瘤(放、化疗)为10000元;白血病、恶性肿瘤(非放、化疗)为3600元;器官移植后抗排斥治疗12000元;尿毒症30000元;其他病种均为3600元,患有两个或以上特定病种的,取较高病种年度限额并增加1200元。不设起付线,按相应住院支付比例支付。年度累计支付不得超过相应病种支付限额。

(七)不予支付的范围

下列医疗费用不纳入住院统筹基金支付范围:

1、明确规定由工伤保险支付的医疗费用。

2、应当由第三人负担的医疗费用(医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金按有关规定先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿)。

3、各种美容,非功能性整形、矫形、减肥等非疾病性治疗项目。

4、在国外或港、澳、台地区就医的。

5、国家、省和茂名市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

(八)办理报销程序

1、参保人在入院时,须向定点医疗机构出示本人的身份证或户口簿或社保卡(属低保、五保、优抚、残疾等免缴对象的,要提供相关证件),经核实并留存复印件。城乡居民医保定点医疗机构在参保人入院48小时内上传患者住院信息到社保经办机构信息系统。

2、在统筹区内住院的,实行联网实时结算。城乡居民医保定点医疗机构根据社保信息系统回传的计算结果与参保人进行结算,参保人只需向城乡居民医保定点医疗机构缴交个人自付部分的医疗费用。对基本医疗保险统筹基金支付部分的医疗费用,由就医地社保经办机构向城乡居民医保定点医疗机构支付。

3、参保人在统筹地区内住院因其他原因未能办理联网实时结算或在统筹地区外住院的,参保人出院后一个月内(特殊情况可延至当年内)按社保经办机构的规程,到参保地镇(街道)城乡医保办办理零星报销手续。

4、门诊特定病种,参保人在看病就医后一个月内(特殊情况可延至当年内)按社保经办机构的规程,到参保地镇(街道)城乡医保办办理门诊特定病种报销手续。

5、符合转诊至统筹地区外住院的,按社保经办机构规定于事前办理有关转诊备案手续。

6、具备异地(统筹地区外)住院资格的,按社保经办机构规定于事前办理相关的异地就医备案手续。

五、医疗保险管理

(一)各定点医疗机构及各镇(街道)城乡医保办每月10日前将上月报销数据汇总表和明细表及相关资料报市社保局。市社保局每月10日前将上月《信宜市城乡居民医保支出户每月收支明细表》报市政府和市财政局、市人社局等部门。

(二)城乡居民基本医疗保险实行定点医疗管理。城乡居民基本医疗保险管理参照城镇职工基本医疗保险,包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、定点医疗机构的管理等。

(三)对定点医疗机构实行协议管理。社会保险经办机构要分别与各定点医疗机构签订《服务协议》。

六、基金监督

(一)财政、审计、人力资源和社会保障部门应根据国家和省的有关规定,建立健全城乡居民医疗保险基金的财务管理、会计核算、审计、统计等制度。财政、审计部门依法对城乡医保基金收支情况进行审计监督,并及时向社会公布基金的运行情况。

(二)社会保险经办机构、医疗保险定点医疗机构和参保城乡居民有责任共同维护城乡居民医疗保险基金的合理使用和安全运作,防止贪污、冒领或套取城乡居民医疗保险基金等行为的发生。

(三)城乡医保管理经费由市财政负责安排。城乡医保管理经费主要用于政策制定、宣传发动、业务培训、系统维护、资料印制及城乡医保其他工作的开支。城乡医保管理经费不得从城乡医保基金中列支。

(四)定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的,由市人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,并处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于医疗保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员或其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

(五)参保人有下列行为的,社会保险经办机构有权追回所支付的费用。对构成犯罪的,除追回费用外,交司法机关处理。

1、将本人身份证明及参保凭证(社保卡、专用证等)转借他人就医。

2、冒用他人身份证明或社保卡就医。

3、私自伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据。

4、伪造、变造有关证明材料参加城乡医保。

5、其他违反医疗保险规定的行为。

七、管理机构及相关部门职责

(一)市城乡居民基本医疗保险工作领导小组。依据党和国家的工作方针政策,制定本市城乡居民基本医疗保险发展规划;审定市城乡居民基本医疗保险实施方案,协调辖内镇(街道)和各有关部门开展城乡居民基本医疗保险工作;及时调整充实市城乡居民基本医疗保险工作领导小组成员。

(二)各镇人民政府(街道办事处)对本辖区实施城乡居民基本医疗保险负总责,负责协调有关部门,形成合力,为城乡居民基本医疗保险工作创造条件,稳步推进城乡居民基本医疗保险制度的实施。

(三)市人力资源和社会保障局是城乡居民基本医疗保险的主管部门,负责会同有关部门制订相关配套政策、年度城乡医保工作方案;负责全市城乡医保实施的监督检查、宏观指导及协调,查处各种违规行为;向市城乡医保工作领导小组报告工作,落实上级和市城乡医保工作领导小组交办的其他工作。

(四)市社会保险基金管理局。负责我市城乡居民基本医疗保险的组织实施、扩面征缴、宣传、信息化建设和管理、待遇支付、对定点医疗机构的监督管理等工作。具体是:对镇(街道)城乡医保经办机构实行业务指导和管理;处理日常事务;收集、汇总、整理城乡医保情况及时上报;编写绩效评估报告;对镇(街道)城乡医保工作人员进行业务培训和考核;指导我市各镇(街道)和定点医疗机构建立城乡医保信息管理系统和实施网上现场结报制度;与定点医疗机构进行报销医疗费用结算,对定点医疗机构超出控制指标的款项,坚决不予支付;落实上级和市城乡医保工作领导小组交办的其他工作。

(五)市财政局。负责我市城乡医保统筹基金管理工作;严格执行有关城乡医保财务制度和会计制度;设立城乡医保基金收入和支出专户;按规定管好收入、支出专户资金;制定城乡医保资金年度预算草案,编制年度基金财务结算报告;及时受理经办机构的用款申请,并将资金拨入支出专户;纠正不符合规定的凭证和用款手续;查处财务管理上的各种违法违规行为;指导督促我市镇(街道)财政所做好城乡医保财务管理工作;做好有关城乡医保统计报表凭证交换等工作;处理好其他财务上的相关事项。

(六)市发展和改革局。负责将城乡居民基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。要加强对医疗服务单位收费的监督检查。对违反规定擅自定价、乱设项目乱收费、分解项目重复收费、超过规定的加价率、采取虚增使用数量等方法变相多收费以及拒绝向患者提供医疗服务费用清单的,依法进行查处。

(七)市公安局。负责提供城乡居民基本医疗保险所需的户籍信息。

(八)市卫生和计划生育局。负责加强对医疗机构的行政管理,加快卫生服务建设,规范诊疗行为,为参保人员提供优质医疗服务。确认低收入重病患者的身份,及时向社会保险部门提供确认后的名单。

(九)市民政局。负责做好基本医疗救助制度与城乡居民基本医疗保险制度的衔接,确认低保对象、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户的身份,及时向社会保险部门提供确认后的名单。

(十)市食品药品监督管理局。负责药品和医疗器械的质量监管工作。

(十一)市残疾人联合会。负责做好丧失劳动能力残疾人身份的确认,并向社会保险部门提供确认后的名单。

(十二)市教育局。负责做好在校学生参保的组织工作。

(十三)市审计局。负责对城乡医保专项资金进行监督检查。在年度财政同级审计工作中,对城乡医保基金的开支情况进行延伸审计,认真审核资金的去向及使用是否合理合规,发现问题,及时向相关部门提出整改和处理意见。

(十四)市新闻部门。要充分发挥舆论作用,大力宣传城乡医疗保障制度的意义,营造发展城乡居民基本医疗的良好氛围。

(十五)镇(街道)城乡医保办。负责组织宣传发动工作;筹集辖区内居民的参保基金;指导督促村(居)委会做好参保人参保信息确认;对城乡医保普通门诊、特殊病种门诊、住院零星报销凭证进行审核、造册登记,做好参保人员基本情况电脑录入、网上结报、统计和报销等相关工作;每月定时向市城乡居民基本医疗保险经办机构申报报销情况;定时向社会公示本辖区参保、报销等情况;处理日常工作及业务咨询;完成上级城乡医保办及市社保经办机构交办的其他工作。

(十六)村(社区)城乡医保工作小组。负责本村(社区)居民参加城乡医保的宣传发动、参保信息确认等工作,每月向居民公示本村(社区)参保人受益情况。

八、主要措施

(一)加强领导。各镇(街道)要实行一把手负总责,落实一名分管领导具体抓,实行镇(街道)领导班子成员包片、镇(街道)干部包村(社区)、村(居)委会干部包户的“三包”责任制。同时,镇(街道)与各村(社区)要签订责任书。

(二)健全机构。各镇(街道)要健全城乡医保工作领导小组及城乡医保办公室,配备23名专职人员负责日常工作。

(三)积极帮扶带动。全市各单位要积极发动并帮助挂钩村(特别是困难户)做好参保工作。同时,镇(街道)、村(社区)和机关、学校的干部职工要带头落实符合条件的家属参加城乡医保。

(附件:略)

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